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Procedimento
Descreva o serviço ou tratamento.
Descreva o diagnóstico e o objetivo do tratamento.
Informação sobre o procedimento

Este tratamento pode implicar o uso de agulhas, pigmentos, tintas, aparelhagem ou produtos aplicados sobre a pele, consoante o procedimento contratado. Os resultados dependem do tipo de pele, cicatrização e resposta individual, podendo ser necessárias sessões ou retoques adicionais. Possíveis efeitos: inflamação, vermelhidão, crostas durante a cicatrização, alterações de tom e, em casos raros, reações alérgicas ou infeção.

Informação ao paciente

Norma DGS n.º 015/2013. Texto-modelo do tratamento escolhido: o médico dentista revê e adapta a este paciente antes de assinar.

Obrigatório pela Norma DGS 015/2013.
Obrigatório pela Norma DGS 015/2013.
Obrigatório pela Norma DGS 015/2013.
Obrigatório pela Norma DGS 015/2013.
Obrigatório pela Norma DGS 015/2013.
Obrigatório pela Norma DGS 015/2013.
Contraindicações

Informe o médico dentista se alguma destas situações se aplica:

  • Gravidez ou amamentação
  • Diabetes não controlada
  • Distúrbios de coagulação / anticoagulantes
  • Doenças autoimunes ou imunodepressão
  • Tendência para cicatrizes queloides
  • Dermatose ativa na zona (herpes, psoríase…)
  • Tratamentos médicos recentes (isotretinoína…)
Consentimentos

Responsável: o centro (). Finalidade: gestão do consentimento e prestação do serviço; se aplicável, divulgação promocional e envio de comunicações de acordo com as autorizações assinaladas. Base legal: consentimento do titular dos dados. Os dados de saúde são tratados com a única finalidade de avaliar a adequação do tratamento. Direitos: pode exercer o acesso, retificação, apagamento, oposição, limitação e portabilidade, e revogar qualquer consentimento a qualquer momento, dirigindo-se ao centro.

Assinaturas
Assinatura do cliente *
Assine aqui com o dedo ou o Apple Pencil

Declaração do médico dentista: confirmo que expliquei ao paciente, ou ao seu representante, de forma adequada e inteligível, o ato referido neste documento, respondi a todas as questões colocadas e assegurei um período de reflexão suficiente. Em caso de recusa, serão assegurados os melhores cuidados possíveis, no respeito pelos seus direitos.

Assinatura do profissional *
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